안녕하십니까?
   특정식품에 대한 알레르기 반응이 있는 아동의 급식을 위해 본교에서는 아래와 같이 “식품 알레르기 대책”을 마련하고자 하니 많은 관심 부탁드립니다.
 학교급식 식품 알레르기 대책
   1. 특정 식품 알레르기 유발 학생 조사: 3월 7일(수) ~ 3월 9일(금)
   2. 식품 알레르기 유발 식단 게시: 월별 식단표 및 학교 급식소 게시판 홍보
   3. 가정에서는 식단표를 참고하여 아동에게 사전지도를 해주세요.
 식품 알레르기 유발 식품(18종) 표시 예시
 
①난류(가금류), ②우유, ③메밀, ④땅콩, ⑤대두, ⑥밀, ⑦고등어, ⑧게, ⑨새우,
⑩돼지고기, ⑪복숭아, ⑫토마토, ⑬아황산염, ⑭호두 ⑮닭고기 ⑯쇠고기 ⑰오징어 ⑱조개류

   
특정 식품 알레르기 유발 학생 조사 (해당자만 제출하여 주세요)

식품
알레르기 조사
알레르기 식품 및 증상
의사
(전문의료 기관)
진단여부
보호자 연락처
식품

○, ×

증상
(구체적으로)

영양상담 조사
영양문제 (해당에 표시)
상담
희망여부
보호자 연락처
비만, 저체중, 편식, 빈혈, 특이체질, 기타(           )
○, ×

개인정보 수집․이용 동의서
수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집․이용 동의가 필요합니다.
1. 수집이용목적 : 식품알레르기 조사 및 영양 상담            
2. 수집항목 : 학생(학년, 반, 성명) 보호자(이름, 연락처)
3. 이용 및 보유기간 : 학생의 본교 재학기간
4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 식품 알레르기 관리 및 상담에서 제외됩니다.
 
개인정보 수집·이용 동의
□예       □아니요

 ※ 기입하기 곤란한 사항이나, 소량으로도 증상이 심각하게 나타나는 아동들은 담임선생님이나 영양상담실(☎ 296-0647)로 알려 주시고, 개인정보는 학생의 건강관리에만 참고합니다.
 
          (        )학년 (      )반   ( 남 , 여 )   학생성명: 
                                                          보호자 :           서명
  2018년 3 월 7일
남 평 초 등 학 교 장